道場生の登録情報の確認とデータ化の為、ご協力お願いいたします。
お子様が複数参加されている方は、備考欄にて名前・ふりがな・性別・生年月日・学校・学年を記入ください。
例)太郎/たろう/男/平成元年10月10日/修武小4年
  花子/はなこ/女/平成3年10月10日/修武小2年





本人氏名
ふりがな
保護者氏名
郵便番号
現住所
メールアドレス
電話番号
LINEでの連絡 登録済ありなし
性別
生年月日
学校名・勤務先 年生
取得段位・級
ホームページ・SNSへの写真の掲載 OK不可顔を隠せばOKその他(備考欄に記載)
備考欄